Internationale MPN specialisten over covid-19 (corona)
Een aantal top-hematologen/oncologen beantwoorden een aantal vragen die MPN patiënten hebben naar aanleiding van het Covid-19 (Corona) virus. Het volledige – engelstalige – artikel Hieronder volgt de Nederlandse vertaling.
(Lees de disclaimer van ASH met betrekking tot het gebruik van de volgende informatie)
COVID-19 en myeloproliferatieve neoplasmata: veelgestelde vragen
Input van Ruben Mesa, Alberto Alvarez-Larran, Claire Harrison, Jean-Jacques Kiladjian, Alessandro Rambaldi, Ayalew Tefferi, Alessandro Vannucchi, Srdan Verstovsek en Tiziano Barbui
Hebben MPN-patiënten een hoog risico op COVID-19?
Tot op heden is er te weinig bekend over het verloop van mensen met MPN die COVID-19 krijgen. Aangenomen wordt dat waarschijnlijke patiënten met intermediaire 2 (gemiddeld) of hoog risico myelofibrose, of myelofibrose op JAK-remmers, een hoger risico lopen als ze besmet raken met COVID-19. Bovendien kunnen sommige behandelingen voor MPN’s of comorbide cardiovasculaire, trombotische of hematologische aandoeningen patiënten een groter risico geven om infecties op te lopen of minder goed te herstellen van infecties.
Moet de cytoreductieve (celremmende) medicatie worden aangepast om het risico op het ontwikkelen van ernstige COVID-19-ziekte bij gevestigde MPN-patiënten te verminderen?
Nee. Momenteel hebben we geen gegevens die erop wijzen dat niet-immunosuppressieve geneesmiddelen (hydroxyurea, Interferon, anagrelide) het risico op COVID-19-infectie of ernstige ziekte verhogen. Daarom bevelen we geen aanpassingen van deze therapieën aan. Patiënten die stabiel zijn, moeten via telefonische consulten en lokale prik-laboratoria worden geholpen. Patiënten met aderlaten in verband met Polycythemia Vera (PV), kunnen de frequentie verlagen als ze stabiel zijn, of voor een korte periode overslaan, maar een verhoogde vochtinname wordt aanbevolen om de stroperigheid van het bloed te verminderen, voor zover het wordt verdragen.
Moet JAK-remming (ruxolitinib, fedratinib en andere) worden aangepast of gestopt bij MPN-patiënten om het risico op COVID-19 te verminderen?
Nee. Het effect van JAK-remmers (JAKr) op het ontwikkelen/verergeren van COVID-19 is onbekend en in feite is JAKr gesuggereerd als een mogelijke therapie voor secundaire Hemofagocytaire Lymfohistiocytosis (HLH: een probleem in het afweersysteem met een ontstekingsreactie, vaak na contact met een virus) en cytokine-storm (een mogelijk fatale reactie van het lichaam waarbij de T- en B-cellen afweersysteemmoleculen – cytokinen – uitscheiden die een ontstekingsreactie in het hele lichaam veroorzaken) bij ernstig zieke COVID-19-patiënten. De abrupte stopzetting van JAKr bij met succes gestabiliseerde MPN-patiënten kan leiden tot algehele verzwakking, progressieve splenomegalie (toenemende vergroting van de milt) of zelden tot een cytokine-storm, die allemaal het klinische beloop van COVID-19 kunnen verergeren. Daarom raden we op dit moment, voor nieuwe behandeling, aan om JAKr-therapie uit te stellen als de klinische situatie het toelaat tot na de piek van de pandemie. Voor patiënten die reageren, zetten we de JAKr-therapie voort. Als JAKr met ruxolitinib moet worden stopgezet, moeten patiënten die doses van 5 mg of meer tweemaal daags gebruiken voorzichtig worden afgebouwd.
Hoe zou u omgaan met een nieuwe MPN-patiënt die zich presenteert voor behandeling in de huidige pandemie?
We beginnen met aderlatingen voor nieuw gediagnosticeerde PV met hematocriet >48-50% en gebruiken waar nodig aspirine. De risico’s en voordelen van het starten van cytoreductieve therapie bij nieuwe PV-patiënten moeten alleen worden overwogen boven aderlaten, met het oog op de relatieve frequentie van bezoeken en/of bloedafname om de bloedtelling te controleren, wanneer dit niet lokaal of thuis kan worden verzorgd. Voor patiënten met ET wegen we op dezelfde manier de risico’s en voordelen van het starten van cytoreductieve therapie voor aanvang, maar we zullen bestaande behandeling voortzetten bij patiënten met duidelijke indicaties zoals actieve/eerdere trombohemorrhagische gebeurtenissen versus vertraging van de behandeling als de indicatie alleen leeftijd of cardiovasculair risico is. Voor patiënten met myelofibrose stellen we de prognose vast met MIPSS/DIPSS-Plus (risicobepalingen) of gelijkwaardig, geven we adequate ondersteunende zorg en wegen we zorgvuldig de risico’s en voordelen van het starten van ruxolitinib of fedratinib af. Voorbereiding op stamceltransplantatie voor MF kan doorgaan, maar transplantatie zou waarschijnlijk worden uitgesteld totdat het risico op COVID-19-infectie aanzienlijk is afgenomen.
Moet de MPN-therapie worden aangepast of gestopt bij patiënten die de COVID-19-infectie hebben ontwikkeld?
Nee, behalve als er interacties tussen geneesmiddelen zijn. Bij patiënten die beginnen met op het coronavirus gerichte medicijnen en die ruxolitinib gebruiken, kan een dosisaanpassing van ruxolitinib (met name neerwaarts indien lopinavir / ritonavir [Kaletra®]) worden overwogen, maar het abrupt staken van ruxolitinib moet worden vermeden, anders bestaat er een risico van plotselinge verergering van de cytokinereactie door myelofibrose en de COVID-19-infectie. Cytoreductieve therapie (hydroxyurea, anagrelide, interferon) hoeft volgens de ervaring niet te worden aangepast bij iemand met COVID-19.
Moeten we orale antistolling of andere medicatie aanpassen bij MPN-patiënten die antiretrovirale therapie krijgen voor COVID-19?
Ja. Als een patiënt met MPN al antistollingsmedicatie heeft en COVID-19 ontwikkelt, schakel dan over op heparine met een laag molecuulgewicht (LMG). Patiënten die aspirine gebruiken, moeten de behandeling voortzetten, met name als aspirine werd toegediend voor secundaire preventie van cardiale of cerebrovasculaire ischemie (onvoldoende doorbloeding van het hart of de hersenen). Het toevoegen van profylactische doses LMG aan bestaande behandeling met aspirine moet echter worden afgewogen in verband met de mogelijke aanwezigheid van risicofactoren voor bloeding, vooral gezien het feit dat een deel van de patiënten met COVID-19 ernstige trombocytopenie (tekort aan bloedplaatjes) kan ontwikkelen. Zorgvuldige monitoring van de aantallen bloedcellen en stollingsparameters is aan te bevelen om cytopenieën (tekort aan bloed-cellen) of stollingsstoornissen te ondervangen bij MPN-patiënten met een hoog risico op zowel bloeding als trombose.
(Versie 1.0; laatst bijgewerkt op 30 maart 2020)
Bron: American Society of Hematology